A dor no pescoço, seja de um evento traumático como um acidente de carro (whiplash) ou de natureza não traumática (trabalhadores de um escritório) é uma das principais causas de incapacidade mundial, a carga social se deve pelo fato de muitos casos agudos se tornarem persistentes ou recorrentes. Os pacientes que foram acometidos de evento traumático apresentam níveis mais altos de incapacidades e dor, maior sofrimento psicológico, hiperalgia e hipoestesia mais acentuada, indicativas de dor nociplástica. Esses achados sugerem que diferentes mecanismos, sistemas e tratamentos irão depender da apresentação do paciente.

Aconselhamento e educação ao paciente com dor no pescoço é o primeiro passo no processo de reabilitação e está sempre presente nas diretrizes de prática clínica. Atualmente não há consenso sobre o conteúdo recomendado de tranquilização, utilizamos mensagens de bom prognóstico e recuperação da lesão. Em recente estudo qualitativo procurou opiniões desses pacientes e as maiores preocupações eram com danos estruturais, angustia em realizar atividades habituais, preocupação com o futuro, custos com tratamento e reivindicação de seguro. Esses achados nos ajudam na hora de avaliar esses pacientes e abordar essas inseguranças relatadas pela grande maioria.

Diversas abordagens de educação como folhetos, informativos, sites e videos, foram investigadas por sua eficácia na melhoria dos resultados após lesões de chicote. Uma revisão Sistemática Cochrane, identificou quatro temas gerais para a educação do paciente: conselhos sobre o aumento da atividade, habilidade de lidar com a dor, estresse ergonômico e estratégias de autocuidado. A revisão constatou que um vídeo educacional de aconselhamento, focado em retomar as atividades, foi o mais benéfico na redução dos sintomas agudos traumáticos quando comparados com outras estratégias de educação. Outros estudos mostram que a educação é inferior quando comparados a tratamento multimodais e que ao adicionar exercícios, o tratamento se torna superior quando comparada a educação de modo isolado.

Vários tipos de exercícios foram avaliados quanto a sua eficácia na dor do pescoço, incluindo exercícios específico para fortalecimento, controle motor e atividades gerais. Uma revisão sistemática Cochrane, não encontrou evidências de alta qualidade sobre o melhor exercício para o pescoço. Evidência de moderada qualidade apoiam o uso do treinamento de força, controle motor e resistência direcionados para o pescoço, escápulas e MMSS. Evidências de baixa qualidade sugeriram exercícios respiratórios, treinamento físico geral e alongamentos sozinhos. Exercícios de muito baixa evidência, sugeriu exercícios neuromusculares de coordenação olho-pescoço. A revisão não diferenciou entre pacientes traumáticos ou não traumáticos, mas podem haver respostas diferentes para os exercícios, devido as diferentes apresentações clinicas.

Outras revisões sistemáticas investigaram as evidências para um tipo de exercício específico. Foi comparado exercícios que melhoram a flexão crânio cervical com exercícios gerais + terapia manual, apresentando pequena diferença entre eles no quesito dor e incapacidade. Outro estudo mostrou que exercício de controle motor não é mais eficaz que fortalecimento tradicional. Tem estudos mostrando efeito positivo do Yoga em relação a outros exercícios, mas devido a heterogeneidade, devemos ter cautela na interpretação. De um modo geral não sabemos qual a forma de exercício é superior. Também não temos dados para indicar dose e intensidade. Até que apareçam outras evidências para prescrever os exercícios, devemos levar em consideração as preferências do paciente e seus conhecimentos clínicos para prescrição dos exercícios, devendo considerar os efeitos fisiológicos dos aeróbicos e fortalecimento.

Os trabalhadores de escritório tem maior prevalência de dor no pescoço anualmente (no total de 63%) em comparação com outras profissões. Intervenções ergonômicas, como ajustes do espaço físico e equipamentos, são práticas comuns nesses ambientes, com objetivo de reduzir sobrecargas músculo-esquelética e o risco de lesões. Uma revisão sistemática Cochrane, não encontrou evidência de que um suporte de braço na cadeira ou um mouse alternativo poderá reduzir dor na cervical. Outros estudos também não suportam a eficácia da ergonomia em relação a redução do risco de dor no pescoço ou risco de novo episódio. No entanto, uma revisão sistemática recente concluiu que exercícios de fortalecimento direcionado para o pescoço e escápula em trabalhares de escritório, houve redução na dor, incapacidade e qualidade de vida. Mostrando superioridade dos exercícios em relação as alterações ergonômicas.

Semelhante a todas as dores crônicas de origem músculo esqueléticas, as dores no pescoço está associada a fatores psicológicas, como sofrimento cognitivo, ansiedade, humor deprimido, medo de dor e movimento. Esses fatores contribuem para a transição de dor aguda para dor crônica, aumento da dor e incapacidade. A Terapia Cognitiva Comportamental é um dos tratamentos psicológicos mais usados nas condições de dor crônica. Ela atua na modificação de pensamento mal-adaptativos e disfuncionais ( catastrofização, cinesiologia) e melhoria do humor ( ansiedade e depressão), levando a mudanças graduais no comportamento da cognição e da doença. Uma recente revisão Cochrane, descobriu que a qualidade das evidências eram muito baixa e avaliava a redução na dor a curto prazo. Sharer e seus colegas, também não encontraram evidências a favor da TCC em pacientes com dor no pescoço recente ou pós traumático, mas encontraram evidências para dor crônica, através de um programa progressivo de objetivos. Há poucas evidências que apenas tratamento psicológico são eficazes para tratamento na dor cervical.

Uma revisão sistemática não encontrou benefícios para dor cervical pós traumática, mas melhoram aspectos como medo ao movimento e catastrofização. No entanto, os estudos apresentaram alta heterogeneidade, pois as intervenções psicológicas e a fisioterapia não foram uniformes entre os pacientes incluídos. Um recente ECR( StresseModex) mostrou que um programa de fisioterapia e um tratamento psicológico direcionado aos sintomas iniciais em paciente com dor pós traumática aguda e com alto risco de má recuperação, foi mais eficaz do que exercício isolado com fallow up de 6 e 12 meses, onde o efeito primário ( dor e incapacidade ) foi de moderado a grande. O tratamento psicológico realizado pelos fisioterapeutas precisam ser direcionados individualmente (reabilitação personalizada), assim podemos ter benefícios adicionais, quando comparados só com abordagens físicas.

A terapia manual é comumente usada para pacientes com dor no pescoço. O objetivos dos estudos são conflitantes quando tentam comparar exercícios fisico + terapia manual com apenas exercício fisico isolado, mas a grande maioria indica um tratamento multimodal envolvendo educação, terapia manual e exercício para pacientes com dor cervical traumática e não traumática.

Nos últimos anos tem se dado importância ao estilo de vida nos pacientes com dor crônica de origem músculo-esquelética. Estudos epidemiológicos tem mostrado que níveis altos de atividade física tem associação com redução na dor do pescoço e inatividade física + alto índice de massa corporal se associa com dor crônica na lombar, pescoço e ombro. O sono também vem sendo estudado e a desregulação do sono está associado a dores crônicas no pescoço. Precisamos de estudos de qualidade para comprovar os efeitos benéficos da melhoria do estilo de vida com as dores na cervical.

Os efeitos pequenos em ensaios clínicos para dores músculo esquelética se deve a heterogeneidade dos participantes, necessitando coloca-los em subgrupos para uma melhor intervenção. Um ECR, verificou que um programa especifico de exercidos para o cintura escapular e ombro, foram mais eficazes para pacientes com dor crônica e sensibilização central, quando comparados com o grupo sem essas características. Mas em outro estudo subsequente que avaliaram outras variáveis, não forma encontrados os mesmos resultados positivos. Ainda necessitamos de estudos robustos para justificar essa prática. Se torna importante identificar o riscos para definir uma regra de previsão clínica prognóstica, por ex: paciente que sofreram acidente de carro e apresentam baixo risco de cronificação, iria se beneficiar com exercícios mínimos, consistindo em educação e exercícios simples. Por outro lado aqueles que identificamos maior predisposição a cronificação, exijam um trabalho mais elaborado no processo psicológico, processamento nociceptivo e trabalho de ganho de mobilidade e força no pescoço.

Marcio Quirino – Equipe Head & Neck Fisioterapia