O conceito Mulligan é um dos mais populares modelos de terapia manual ortopédica e foi desenvolvido por um fisioterapeuta da Nova Zelândia chamado Brian Mulligan. Como na maioria das outras abordagens de terapia manual, desenvolvidas nos anos 70/80 a abordagem proposta por Brian baseia-se em uma boa compreensão dos aspectos relativos à anatomia funcional e cinemática articular. Hoje os resultados conseguidos devem-se principalmente aos mecanismos neurofisiológicos desenvolvidos quando da aplicação das técnicas. Porém, existem alguns componentes desta abordagem que a tornam única.
A teoria do Conceito Mulligan
Através de evidências empíricas obtidas em tratamentos e consistentemente usando a estratégia de combinar movimento fisiológico com movimento acessório, Mulligan desenvolveu a teoria de que uma articulação pode assumir uma posição anormal, que pode restringir o movimento e produzir dor. Isso ficou conhecida como a teoria da falha posicional e pode ser resultado de trauma, envelhecimento, desequilíbrio muscular ou má postura. Essa disfunção é difícil de ser detectada através de procedimentos tradicionais ou por diagnóstico de imagem e ainda carece de comprovação científica, em que pese o aumento significativo das publicações cientificas envolvendo ente conceito nos últimos cinco anos.
Nesse momento você pode estar se perguntando: se existem tantos modelos de terapia manual qual a diferença da abordagem proposta pelo conceito Mulligan.
Vou tentar resumi-las brevemente:
Na terapia manual clássica as técnicas em geral são realizadas passivamente; normalmente em posições sem carga; requerem um reteste após o tratamento; às vezes provocam dor; depende do terapeuta aplicá-las, o que limita os auto tratamentos. Já nas técnicas do Conceito Mulligan o paciente participar ativamente do tratamento; sempre que possível são realizadas em posição de carga ou posição funcional; o guia para as técnicas é a modificação de sintomas e o reteste já ocorre em tempo real (durante a técnica você já vê se está funcionando); são sempre indolores; e permitem ao paciente que realize o auto tratamento. Além do mais, nas técnicas de mobilização com movimento (MWM), no final do arco de movimento pode ser aplicado o “over pressure“.
Então, quando vamos tratar usando o conceito Mulligan precisamos inicialmente determinar o chamado sinal comparável. O sinal comparável pode ser: dor durante o movimento; restrição do movimento; dor durante uma atividade funcional especifica; entre outros.
A partir daí, para realizarmos a técnica de mobilização com movimento precisamos aplicar uma força suave que deve ter intensidade e direção suficientes. Para isso precisamos ter uma boa noção do plano articular. Quando encontramos a força e direção sustentamos essa posição “corrigida” e pedimos ao paciente que realize o movimento até o final do arco possível de forma indolor. Essa correção deve ser mantida até o final do arco de movimento. Caso essa amplitude atingida tenha sido obtida de forma indolor, pediremos para o paciente aplicar o over pressure no final do arco, sem deixar de realizar o movimento ativo. Após a pressão adicional realizada, o paciente retornará para sua posição inicial sem que o terapeuta perca a correção, ou seja, a correção é mantida do início até o retorno a posição inicial. Após algumas repetições realizamos o reteste pedindo ao paciente para repetir, agora sem a correção do o movimento que era doloroso.
Mas o que tem isso a ver com cefaleia ou dor de cabeça?
Muitas dores de cabeça podem estar associadas às disfunções da coluna cervical e respondem aos tratamentos de terapia manual. Além do mais, disfunções cervicais principalmente dos níveis altos como: occipital/C1; C1/C2; e C2/C3, segundo a literatura cientifica podem contribuir para a perpetuação de quadros de enxaqueca, aumentando a frequência de crises. Por isso, a necessidade de uma avaliação cervical adequada.
Brian Mulligan em nossos encontros uma vez nos disse que via tantos pacientes com dor de cabeça que na época passou a ser uma referência no assunto na sua região, chegando a atender mais de cinco casos por dia.
Avaliação e condutas específicas
Brian desenvolveu técnicas para esse tipo de quadro e as dividiu entre aqueles pacientes que chegavam com dor de cabeça unilateral e para os que chegavam sem dor, porém com história de dor de cabeça unilateral.
Após uma avaliação subjetiva bem profunda a exclusão das bandeiras vermelhas e de checar os sinais de insuficiência arterial vertebral, ou seja, história dos 5Ds – DIPLOPIA, DISARTRIA, DIZZINESS, DESFALECIENTO, DISFAGIA; os 3Ns – náusea, numbness (dormência) e nistagmo; e 1 I, a instabilidade postural sera possível excluir possíveis quadros mais graves e que requerem outro direcionamento como, por exemplo, o encaminhamento imediato para uma emergência ou consulta médica. Isso é fundamental, visto que algumas técnicas envolvem rotação cervical e consequentemente envolvimento da artéria vertebral. As técnicas podem apresentar nomes estranhos como Headache SNAGS, SNAGS ou nomes conhecidos em terapia manual como trações com o antebraço ou trações facetárias.
Outra vantagem das técnicas é a possibilidade de os pacientes realizarem auto tratamentos, o que na maioria das vezes serve para consolidar o ganho conseguido em uma sessão de terapia manual. Além do mais, serve para baixar os custos visto que através de uma orientação associada a um vídeo, às vezes gravado no próprio celular do paciente ele mesmo pode realizar os exercícios domiciliares, diminuindo a necessidade de o paciente vir à clínica e ser atendido presencialmente pelo fisioterapeuta.
Para que esse modelo seja aplicado recomenda-se que o terapeuta seja treinado através da Formação no Conceito Mulligan de terapia manual. Existem diversos cursos realizados mundo afora e aqui no Brasil, os instrutores oficiais estão sobre a égide da Mulligans Concept Teachers Association e representados pelo Instituto Mulligan do Brasil. O nosso grupo Head & Neck FISIOTERAPIA possui como membros fundadores dois dos únicos três professores credenciados em toda a América do Sul (Palmiro Torrieri e Edelberto Marques).
Buscando evidências científicas para a utilização das técnicas, a maior parte delas descreve a validade para as cefaleias de origem mecânica, ou seja, a cefaleia cervicogênica, mas outras cefaleias também podem ser abordadas através desse conceito se pensar que existe um elo comum entre elas que são os processos de sensibilização central. Isso poderia explicar o porquê do tratamento da coluna cervical, em alguns casos de cefaleias primárias como a enxaqueca, ser responsável pela diminuição da frequência das crises.
Palmiro Torrieri – EQUIPE Head & Neck FISIOTERAPIA
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